Familiäre Situation

Ledig……….

Verheiratet Seit………

Geschieden seit………

Verwitwet seit………

Getrennt lebend seit………

Wiederverheiratet seit……….

In Lebensgemeinschaft seit ………

Anzahl der Kinder…….

Alter der Kinder…….

Ihr Schulabschluss und welche Berufsausbildung haben sie?......

Freizeit

Beschreiben Sie bitte ihre Freizeit (Hobby,Tätigkeit,Vereine usv)

Angaben zur Fahrerlaubnis und Fahrpraxis

Besetzen Sie jetzt Fahrerlaubnis Ja …. Nein

Welche Fahrerlaubnis wollen Sie erwerben bzw. behalten?...........

Wann haben Sie erstmals eine Fahrerlaubnis erworben? (Jahr)............

Wie viele Jahre heben Sie abzüglich aller Unterbrechungen regelmäßig Kraftfahrzeuge gefahren? Ca………Jahre

Wie viele Kilometer insgesamt? Ca…………km

Angaben zu Nachschulung und Beratung

Falls Sie wegen des Führerscheines schon einmal fachliche Unterstützung in Anspruch genommen haben, um welche Maßnahmen handelte es sich?

1 Nachschulung wegen Auffälligkeit in der Probezeit? ....

2 Informationsveranstaltunng zur MPU?.........

3 Kurs zum Punktenabbauseminar besucht?......

4 Kurs nach MPU?.........

5 Psychologische Praxis besucht?.......

6 Sonstige Maßnahme?......

Haben Sie innerhalb der letzten zehn Jahre bereits einmal MPU Gutachten oder ein ärztliches Gutachten zu Fahreinigung erstellen lassen?

Anhängige Verfahren

Läuft gegenwärtig eine Anzeige oder Strafverfahren gegen Sie in den letzten 12 Monate?..........

Strafverfahren noch nicht abgeschlossen oder Fahrerlaubnisbehörde noch nicht bekannt ist?...........

Ist bei ihnen eine Abhängigkeitsdiagnose gestellt worden ?.....

Haben Sie sich einer Entgiftungsbehandlung untergezogen ?.....

Haben Sie sich einer Entwöhnungsbehandlung untergezogen?.......

Haben Sie Selbsthilfegruppe besucht?......

Wer hat ihnen empfohlen völliger Verzicht auf Alkohol?......

Wann haben Sie zuletzt Alkohol getrunken und wie viel?.......

Gab es in ihrem Leben einen Zeitraum, in dem Sie viel Alkohol getrunken haben?......

Was und wieviel haben Sie damals maximal getrunken?........

Wie oft haben Sie damals getrunken und welche Menge?......

Beschreiben Sie bitte ihren aktuellen Alkoholkonsum (in den letzten Monaten). Pro Woche trinke ich ungefähr folgende Menge. Bier___0,5 l, Wein___0,25 l, Sekt___0,1 l, Sonstiges______ l

Die größten Mengen an Alkoholischen Getränken, die ich bei einer Gelegenheit in den letzten Monaten konsumiert habe?..........

Hat sich ihr Alkoholkonsum gegenüber früher deutlich verändert?........

Beschreiben Sie bitte ihren früheren Alkoholkonsum, falls sich Trinkverhalten verändert hat. In welchen Bereich lagen die damaligen durchschnittlichen Trinkmengen? Pro Woche _________, Täglich_______

Es gab früher schon mal Phasen, in denen ich über einen längeren Zeitraum kein Alkohol getrunken habe? Das war zuletzt von ______Bis_____

In welchem Bereich lagen die Maximalmengen bei einer Gelegenheit?........

Wie schätzen Sie selbst rückblickend ihren Alkoholkonsum ein?

1 Ich bin mit Alkohol immer normal und kontrolliert umgegangen

2 Ich denke, es lag im üblichen Rahmen

3 Zeitweise war mein Alkoholkonsum nicht ganz unproblematisch

4 Ich denke, ich habe früher mehr Alkohol getrunken, als meisten Leute

5 Besonders wenn ich Problem hatte, habe ich mehr Alkohol getrunken

6 Ich habe mich Sorgen gemacht, ob ich das Trinken noch kontrollieren kann

7 ich denke, ich bin alkoholabhängig und muss ganz auf Alkohol verzichten

Hat ihr Alkoholkonsum schon mal zu gesundheitlichen Problemen oder zu Schwierigkeiten anderen Lebensbereichen geführt?........

Haben Sie im Zusammenhang mit ihrem Alkoholkonsum schon einmal fachliche Hilfe in Anspruch genommen (z. B. ärztliche Behandlung, Suchberatung, Therapie, Selbsthilfegruppe)?.........

Wie viel Alkohol dürfen Sie ihrer Meinung nach bei einer Gelegenheit trinken, wenn Sie danach noch am motorisierten Straßenverkehr teilnehmen wollen? _____

Wie lange dauert es ihrer Meinung nach, bis Sie Alkoholmenge im Körper abgebaut haben, die in einem Glas Bier(0,5l) oder Wein(0,25l) enthalten ist?..............

Gibt es weitere Aspekte, die ihnen noch wichtig sind?..........

Medizinische Fragebogen

1 Liegt bei Ihnen eine Sehstörung oder eine Minderung des Sehvermögens Vor?

2 Liegt bei Ihnen eine Störung des Hörvermögens vor?

3 Liegt bei Ihnen Körperbehinderung vor?

4 Liegt bei Ihnen Blutzuckererkrankung vor?

5 Sind bei Ihnen Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, Bluthochdrück oder Gefäßerkrankungen?

6 Waren Sie wegen einer neurologischen oder psychiatrischen Erkrankung in Behandlung?

7 Waren Sie wegen Alkoholmissbrauch oder Folgeproblemen in Behandlung?

8 Waren Sie wegen Drogenmissbrauch oder Folgeproblemen in Behandlung?

9 Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

      Wenn ja, Welche_____________________________

10 Liegt bei Ihnen eine innere (internistische) Erkrankungen vor?

      (Leber, Bauchspeicheldrüse, Magen, Darm etc.)

11 Befinden Sie sich derzeit in ärztlicher Behandlung?

      Wenn ja, warum? ____________________________

12 Liegt bei Ihnen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit vor?

13 Liegt bei Ihnen eine diagnostizierte Schlafstörung vor, die auch tagsüber zu einer erhöhten Müdigkeit führt?

14 Fühlen Sie sich heute insgesamt gesund und Leistungsfähig?

     Wenn nein warum? ____________________________