MPU Formular TÜV
MPU Vorbereitung Russisch Deutsch
Familiäre Situation
Ledig……….
Verheiratet Seit………
Geschieden seit………
Verwitwet seit………
Getrennt lebend seit………
Wiederverheiratet seit……….
In Lebensgemeinschaft seit ………
Anzahl der Kinder…….
Alter der Kinder…….
Ihr Schulabschluss und welche Berufsausbildung haben sie?......
Freizeit
Beschreiben Sie bitte ihre Freizeit (Hobby, Tätigkeit, Vereine USV.).
Angaben zur Fahrerlaubnis und Fahrpraxis
Besetzen Sie jetzt Fahrerlaubnis Ja ….oder Nein……
Welche Fahrerlaubnis wollen Sie erwerben bzw. behalten?...........
Wann haben Sie erstmals eine Fahrerlaubnis erworben? (Jahr)............
Wie viele Jahre heben Sie abzüglich aller Unterbrechungen regelmäßig Kraftfahrzeuge gefahren? Ca………Jahre
Wie viele Kilometer insgesamt? Ca…………km
Angaben zu Nachschulung und Beratung
Falls Sie wegen des Führerscheines schon einmal fachliche Unterstützung in Anspruch genommen haben, um welche Maßnahmen handelte es sich?
1 Nachschulung wegen Auffälligkeit in der Probezeit? ....
2 Informationsveranstaltunng zur MPU?.........
3 Kurs zum Punktenabbauseminar besucht?......
4 Kurs nach MPU?.........
5 Psychologische Praxis besucht?.......
6 Sonstige Maßnahme?......
Haben Sie innerhalb der letzten zehn Jahre bereits einmal MPU-Gutachten oder ein ärztliches Gutachten zu Fahreinigung erstellen lassen?
Anhängige Verfahren
Läuft gegenwärtig eine Anzeige oder Strafverfahren gegen Sie in den letzten 12 Monate?..........
Strafverfahren noch nicht abgeschlossen oder Fahrerlaubnisbehörde noch nicht bekannt ist?...........
Ist bei ihnen eine Abhängigkeitsdiagnose gestellt worden?.........
Haben Sie sich einer Entgiftungsbehandlung untergezogen?..........
Haben Sie sich einer Entwöhnungsbehandlung untergezogen?.......
Haben Sie Selbsthilfegruppe besucht?......
Wer hat ihnen empfohlen völliger Verzicht auf Alkohol?......
Wann haben Sie zuletzt Alkohol getrunken und wie viel?.......
Gab es in ihrem Leben einen Zeitraum, in dem Sie viel Alkohol getrunken haben?......
Was und wieviel haben Sie damals maximal getrunken?........
Wie oft haben Sie damals getrunken und welche Menge?......
Beschreiben Sie bitte ihren aktuellen Alkoholkonsum (in den letzten Monaten). Pro Woche trinke ich ungefähr folgende Menge. Bier___0,5 l, Wein___0,25 l, Sekt___0,1 l, Sonstiges______ l
Die größten Mengen an Alkoholischen Getränken, die ich bei einer Gelegenheit in den letzten Monaten konsumiert habe?..........
Hat sich ihr Alkoholkonsum gegenüber früher deutlich verändert?........
Beschreiben Sie bitte ihren früheren Alkoholkonsum, falls sich Trinkverhalten verändert hat. In welchen Bereich lagen die damaligen durchschnittlichen Trinkmengen? Pro Woche _________, Täglich_______
Es gab früher schon mal Phasen, in denen ich über einen längeren Zeitraum kein Alkohol getrunken habe? Das war zuletzt von ______Bis_____
In welchem Bereich lagen die Maximalmengen bei einer Gelegenheit?........
Wie schätzen Sie selbst rückblickend ihren Alkoholkonsum ein?
1 Ich bin mit Alkohol immer normal und kontrolliert umgegangen………
2 Ich denke, es lag im üblichen Rahmen………
3 Zeitweise war mein Alkoholkonsum nicht ganz unproblematisch…….
4 Ich denke, ich habe früher mehr Alkohol getrunken, als meisten Leute………
5 Besonders wenn ich Problem hatte, habe ich mehr Alkohol getrunken……….
6 Ich habe mich Sorgen gemacht, ob ich das Trinken noch kontrollieren kann………
7 ich denke, ich bin alkoholabhängig und muss ganz auf Alkohol verzichten………
Hat ihr Alkoholkonsum schon mal zu gesundheitlichen Problemen oder zu Schwierigkeiten anderen Lebensbereichen geführt?........
Haben Sie im Zusammenhang mit ihrem Alkoholkonsum schon einmal fachliche Hilfe in Anspruch genommen (z. B. ärztliche Behandlung, Suchberatung, Therapie, Selbsthilfegruppe)?.........
Wie viel Alkohol dürfen Sie ihrer Meinung nach bei einer Gelegenheit trinken, wenn Sie danach noch am motorisierten Straßenverkehr teilnehmen wollen? _____
Wie lange dauert es ihrer Meinung nach, bis Sie Alkoholmenge im Körper abgebaut haben, die in einem Glas Bier(0,5l) oder Wein(0,25l) enthalten ist? _______
Gibt es weitere Aspekte, die ihnen noch wichtig sind?..........
Medizinische Fragebogen
1 Liegt bei Ihnen eine Sehstörung oder eine Minderung des Sehvermögens vor?......
2 Liegt bei Ihnen eine Störung des Hörvermögens vor?.......
3 Liegt bei Ihnen Körperbehinderung vor?.........
4 Liegt bei Ihnen Blutzuckererkrankung vor?..........
5 Sind bei Ihnen Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems, Bluthochdrück oder Gefäßerkrankungen?.........
6 Waren Sie wegen einer neurologischen oder psychiatrischen Erkrankung in Behandlung?........
7 Waren Sie wegen Alkoholmissbrauch oder Folgeproblemen in Behandlung?.......
8 Waren Sie wegen Drogenmissbrauch oder Folgeproblemen in Behandlung?........
9 Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?.........
Wenn ja, Welche_____________________________
10 Liegt bei Ihnen eine innere (internistische) Erkrankungen vor?........
(Leber, Bauchspeicheldrüse, Magen, Darm etc.)
11 Befinden Sie sich derzeit in ärztlicher Behandlung?.........
Wenn ja, warum? ____________________________
12 Liegt bei Ihnen eine Minderung der Erwerbsfähigkeit vor?..........
13 Liegt bei Ihnen eine diagnostizierte Schlafstörung vor, die auch tagsüber zu einer erhöhten Müdigkeit führt?.........
14 Fühlen Sie sich heute insgesamt gesund und Leistungsfähig?........
Wenn nein warum? ____________________________
+ Medizinische Fragebogen Drogen
Wir bitten Sie, einige Angaben zu Ihrem Drogenkonsum zu machen.
Sollten einzelne Fragen auf ihre Situation nicht zutreffen, können Sie diese einfach unbeantwortet lassen.
Wann haben Sie erstmals irgendeine illegale Droge konsumiert?
Das war im Jahr__________ und zwar____________
Der Grund für den Konsum war _______________
Bitte geben Sie an, welche der nachfolgend genannten Drogen Sie jemals konsumiert haben.
Konsumieren Sie derzeit noch irgendeine illegale Droge?.........
Wen Ja, Welche noch________________
Beifolgenden Gelegenheiten_______________
Konsumieren Sie derzeit alkoholische Getränke?
Wenn ja, Welche___________
|
Name Droge |
Erstmals am |
Häufigkeit pro Woche |
Häufigkeit pro Jahr |
Letztmals am |
|
Schnüffelstoffe |
|
|
|
|
|
Cannabis |
|
|
|
|
|
Opiate |
|
|
|
|
|
Methadon |
|
|
|
|
|
Kokain |
|
|
|
|
|
Amphetamine |
|
|
|
|
|
Ecstasy |
|
|
|
|
|
Benzodiazepine |
|
|
|
|
|
Sonstige |
|
|
|
|
Анкета заполнения бланков на русском языке
На все вопросы отвечаем да или нет. Если нет нужно обосновать почему.
Семейное положение
Холост с..........
Женат с .........
Разведён с .........
Вдовец с .........
Живу один с.........
Повторно женился с ..........
В сожительстве с .........
Количество детей....
Возраст детей.......
Какой аттестат у вас об окончании школы и какое профессиональное образование вы имеете?......
Досуг
Пожалуйста, опишите ваше свободный досуг (хобби, деятельность, клубы и т.д.) .......
Информация о водительских правах и стаже вождения
Вы имеете в данный момент водительское удостоверение. Да… или, нет.......
Какую категорию водительские прав вы хотите приобрести или сохранить?...........
Когда вы впервые получили водительские права? (год)............
Сколько лет, за вычетом всех перерывов, регулярно управляли транспортным средством? Сколько примерно лет.........
Сколько километров в общей сложности вы проехали............
Информация о переподготовке и консультации
Вы когда-либо обращались за профессиональной помощью по поводу ваших водительских прав и какие меры были проведены?
1 Переподготовка в связи с отклонениями от нормы в течение испытательного срока? ....
2 Информационное мероприятие по МПУ?.........
3 Было пройден курс семинара по снижению пунктов?......
4 Курс после МПУ?.........
5 Посещение Психолога?.......
6 Прочие меры?......
Вы уже проходили психологическое MPU или медицинское MPU, в течение последних десяти лет?........
Незавершенное судебное разбирательство
Существуют ли в настоящее время жалоба или судебное разбирательство против вас за последние 12 месяцев?..........
Существует ли в данный момент какое не будь судебное разбирательство, еще в не завершённой форме или есть то, о чём дорожная полиция (StraßenVerkehrsamt) ещё не знает по поводу ваших нарушений?...........
Были ли у вас, когда-нибудь диагностирована алкогольная зависимость?........
Проходили ли вы когда-нибудь детоксикационное лечение после запоя? ..........
Проходили ли вы когда-нибудь лечение от алкоголя?.......
Посещали ли вы группу поддержки анонимных алкоголиков?......
Кто порекомендовал вам пойти на полный отказ от алкоголя?......
Когда вы в последний раз выпили алкоголь и в каком количестве?.......
Был ли в вашей жизни временные периоды, когда вы употребляли алкоголь больше чем обычно?......
Что и в каком количестве вы могли употребить раньше и какие у вас были максимальные Дозы?........
Как часто вы раньше употребляли и в каком количестве?......
Пожалуйста, опишите ваше актуальное употребление алкоголя (в последние месяцы). В неделю я примерно употребляю следующее количество алкоголя. Bier___0.5 л, Wein___0.25 л, Sekt___0.1 л, другие напитки______ л.
Самое наибольшее количество алкогольных напитков, которые вы могли при какой-то необходимой возможности употребить за последние месяцы?..........
Значительно ли изменилось ваше употребление алкоголя по сравнению с прошлым?........
Пожалуйста, опишите ваше предыдущее употребление алкоголя, если ваше употреблении алкоголя изменилось. В каком диапазоне в среднем было ваше количества употребления алкоголя в то время? В неделю __________, ежедневно_______
В прошлом были ли у вас временные фазы, когда вы не употребляли алкоголь в течение более длительного периода времени? Это было последний раз с ______до_____.
В каком диапазоне было употреблено максимальные количества в одноразовом случае?........
Оглядываясь назад, как вы оцениваете ваше потребление алкоголя?
1 Я всегда употреблял алкоголь в нормальной форме и контролируемо............
2 Я думаю, что у меня употребление находилось в обычных рамках............
3 Иногда мое употребление алкоголя было не совсем беспроблемным........
4 Я думаю, что раньше я пил больше алкоголя, чем большинство других людей.........
5 Особенно, когда у меня была какая-то проблема, я употреблял больше алкоголя.......
6 Я беспокоился о том, смогу ли я все еще контролировать употребление алкоголя.........
7 Я думаю, что я зависим от алкоголя и должен полностью отказаться от алкоголя..........
Приводило ли употребление алкоголя когда-либо к проблемам со здоровьем или трудностям в других сферах жизни?........
Обращались ли вы когда-нибудь за профессиональной помощью в связи с употреблением алкоголя (например, медицинское лечение, совет по поводу проблематики (Suchtberatung), терапия, группа взаимопомощи)?.........
На ваш взгляд, сколько алкоголя вы можете выпить в единичном случае, если вы в последствии хотите принять участвовать в моторизованном дорожном движении? _____
Как вы думаете, сколько времени требуется, чтобы вывести определённое количество алкоголя с вашего организма, содержащегося в стакане пива (0,5 л) или вина (0,25 л?..............
Есть ли другие аспекты, которые по-прежнему важны для вас?..........
Анкета Медицинских вопросов
1 У вас есть нарушение зрения или снижение зрения?.......
2 У вас есть нарушения слуха?......
3 Есть ли у вас физические недостатки?.......
4 У вас есть заболевание сахара в крови?........
5 Есть ли у вас заболевания сердечно-сосудистой системы, артериального давления или сосудистые заболевания?...........
6 Лечились ли вы от неврологического или психиатрического расстройства?..........
7 Лечились ли вы от злоупотребления алкоголем или последующих проблем?.........
8 Лечились ли вы от злоупотребления психоактивными веществами (наркотиков) или с последующими проблемами?...........
9 Вы регулярно принимаете лекарства?..........
Если да, то какие _____________________________
10 Есть ли у вас внутреннее заболевания?........
(печени, поджелудочной железы, желудка, кишечника и т.д.)
11 Вы в настоящее время проходите какое-то лечение?.........
Если да, то почему? ____________________________
12 Есть ли у вас ограничении способности работать?.........
13 Есть ли у вас диагностированное расстройство сна, которое приводит к повышенной усталости в течение дня?...........
14 Чувствуете ли вы себя здоровым и эффективным в целом на сегодняшний день?.........
Если нет, то почему? ____________________________
+ Медицинская анкета Наркотических Препаратов
Мы просим вас предоставить некоторую информацию о вашем употреблении наркотиков.
Если отдельные вопросы не относятся к вашей ситуации, вы можете просто оставить их без ответа.
Когда вы впервые употребили какой-либо незаконный наркотик?
Это было в Году __________ и именно ____________
Причиной потребления было _______________
Пожалуйста, укажите, какой из следующих препаратов вы когда-либо использовали.
Употребляете ли вы в настоящее время какой-либо незаконный наркотик?.........
Если да, то какой ________________
По каким причинам _______________
Употребляете ли вы в настоящее время алкогольные напитки?
Если да, то какие ___________
|
Название Наркотиков |
В первый раз попробовал |
Частота в неделю |
Периодичность в год |
В последний раз |
|
Нюхание тканей |
|
|
|
|
|
Конопля |
|
|
|
|
|
Опиаты |
|
|
|
|
|
Метадон |
|
|
|
|
|
Кокаин |
|
|
|
|
|
Амфетамины |
|
|
|
|
|
Экстази |
|
|
|
|
|
Бензодиазепины |
|
|
|
|
|
Другое |
|
|
|
|
Beratungsinstitut Favorit Zentrale: